Kako lajšati bolečino med porodom – farmakološke metode

Pred porodom se je priporočljivo dobro informirati o vseh možnostih poroda, se odpraviti v porodnišnico, kjer želite roditi, in se posvetovati o porodu ter morda pokazati porodni načrt s svojimi osebnimi željami.

Ob porodu se sproža strah in fizični napor porodnice, kar izzove stresni odgovor z izločanjem stresnih hormonov. Stresni hormoni vplivajo na ožilje posteljice in tudi na maternico, saj stisnejo ožilje posteljice in s tem se posledično zmanjša krvni pretok med mamo in otrokom ter oksigenacija ploda.

Pred porodom se je priporočljivo dobro informirati o vseh možnostih poroda in lajšanja porodne bolečine, se odpraviti v porodnišnico, kjer želite roditi, in se posvetovati o porodu ter morda pokazati porodni načrt s svojimi osebnimi željami (kjer je to na voljo). Posveti oziroma predavanja o metodah za lajšanje bolečin med porodom so obvezni pred porodom, če jih želi nosečnica prejeti.

Ločujemo dve skupini lajšanja bolečin med porodom: nefarmakološke metode in farmakološke metode. Pri farmakoloških metodah se uporabljajo zdravila.

1. INHALACIJSKE METODE (ANESTEZIJSKI PLINI)

Lajšajo bolečino z vdihavanjem anestezijskih plinov, najpogosteje dušikovega oksidula (N2O – smejalni plin) v mešanici s kisikom (50 % N2O : 50 % O2)- blago lajša bolečino.

2. OPIOIDNI ANALGETIKI, NARKOTIKI

Najmočnejša zdravila za lajšanje bolečin iz skupine morfinskih preparatov; uporabljajo se intravenozno, v zelo majhnih odmerkih, kontrolirano – zaradi nevarnosti zaviralnega učinka na center za dihanje. Največ se uporablja Remifentanil-Ultiva, ki je najboljši zaradi hitrega in kratkotrajnega učinka ter možnosti dobrega kontroliranja. Dolantin se počasi ukinja, ker zelo dolgo deluje in se počasi izloča – zato se ga težje kontrolira. Fentanil se največ dodaja v mešanico po epiduralnem katetru.

REMIFENTANIL-ULTIVA

Postopek:

Dovajati se ga začne po intravenozni poti pri srednje močnih do močnih bolečinah, ob rednih popadkih v dogovoru z babico in anesteziologom. Programiran postopek, ki onemogoča predoziranje, pri čemer si porodnica sama dodaja posamezne odmerke s pritiskom na gumb na črpalki PCA (patient control analgesia). Pritisniti je treba na začetku popadka in sicer na največ dve minuti (varovalo pred predoziranjem). Infuzija se prekine deset minut pred fazo iztisa, da otroček nima težav z dihanjem zaradi zaviralnega učinka opioida na dihalni center. Njegov učinek se izgubi v povprečju po treh do desetih minutah.

Prednosti:

• tehnično enostavna metoda, dovaja se ga v obliki posameznih odmerkov z ali brez neprekinjene ali kontinuirane intravenozne infuzije,
• ima hiter pričetek delovanja in kratkotrajni učinek, zaradi česar se lahko prilagaja lajšanju bolečine in eventualnim stranskim učinkom (če karkoli ni v redu, se lahko zmanjša oziroma enostavno ugasne, njen učinek pa izgine v treh do desetih minutah),
• primerna, ko je epiduralna porodna analgezija kontraindicirana in pri porodnicah, ki rojevajo brez analgezije, ko jim proti koncu poroda pešajo moči in ne zdržijo več,
• zanjo se lahko odločite kadarkoli med porodom (razen 10 minut pred koncem).

Slabosti:

• remifentanil prehaja skozi posteljico v kri otroka,
• delno omili bolečino (če boli za 10 po lestvici VAS od 0–10, se bolečina zmanjša za pol, to je na 4–5),
• skoraj vedno je prisotna omotičnost, zaspanost in delno zaviranje dihanja (dihate bolj plitvo – pri porodu pa poskrbijo za kontrolo dihanja in zagotovijo varnost),
• lahko se pojavijo slabost, bruhanje, in upočasnjen srčni utrip (niso nujno posledice Ulltive, pač pa poteka samega poroda)

Slike EPA: lajšanje bolečine med porodom 

3. REGIONALNE TEHNIKE: 

LEDVENA EPIDURALNA ANALGEZIJA

Postopek:

Porodnici se v sedečem položaju razkuži koža ledvenega dela hrbta. Najprej dobi lokalni anestetik pod kožo na mestu načrtovanega vboda. Z epiduralno iglo se verificira epiduralni prostor, skozi iglo se vstavi epiduralni kateter, nato se igla povleče ven, kateter pa ostane notri, preko njega se dovaja zdravilo. Kateter se vstavi v ledveni del hrbta in ne doseže hrbtenjače.  Najprej se da prvi odmerek zdravila, ki je malo močnejši, da se omili bolečina, potem pa se dodaja šibka mešanica po programiranem protokolu. Porodnica si po potrebi naprej sama dodaja dodatne odmerke (ti so kontrolirani in jih ne more dati preveč) s črpalko PCA. Epiduralni kateter vstavi izkušeni anesteziolog ob rednih popadkih na željo porodnice.

Prednosti:

• najbolje lajša porodno bolečino,
• porodnica je budna in aktivna,
• priporočljivo za porodnice, ki imajo določene bolezni: srčne bolezni, povišan pritisk, pljučne bolezni (npr. huda astma, pri kateri je nezaželen hud fizičen napor), določene očesne bolezni (npr. visoka dioptrija), določene ginekološke indikacije, kot so podaljšan porod, večplodna nosečnost, povečana možnost za dokončanje poroda s carskim rezom,
• je zelo napredovala v razvoju: ni več motorične blokade (ni omrtvičenja nog, lahko tudi hodite v prvi porodni fazi), količina zdravil se prilagaja individualni bolečini porodnice,
• z novimi protokoli se porabi vse manj zdravila za kakovosten učinek: bolečina se omili, na koncu poroda občutite pritisk vodilnega dela plodu, da veste, kam je treba potisniti,
• zanjo se lahko odločite kadarkoli med porodom, čeprav se priporoča začetek v prvi porodni dobi: sam postopek uvajanja traja 10–20 minut in potem traja še 10–15 minut, da začne delovati,
• za plod najugodnejša metoda lajšanja porodne bolečine,
• zmanjša strah pred nadaljnjimi porodi,
• zmanjša verjetnost razvoja poporodne depresije,
• v primeru carskega reza se po epiduralnem katetru samo poglobi analgezijo v epiduralno anestezijo, oziroma se po katetru doda večji odmerek nerazredčenega anestetika tako ni potrebe po drugi vrsti anestezije z dodatnimi tveganji. Porodnica je deležna takojšnjega kontakta z dojenčkom in prisotnosti partnerja.

Slabosti:

• zaradi vboda v predel hrbtenice in predsodkov povzroča strah pred možnostjo nevroloških posledic, ki so izjemno redke,
• nekoliko večja poraba umetnih popadkov,
• lahko nekoliko podaljša drugo porodno dobo (po novejših raziskavah 15–30 minut), skrajša pa prvo porodno dobo,
• več je instrumentalnih porodov – vakuuma v skupini žensk, ki rojevajo z epiduralno analgezijo, čeprav danes ni več argumentov za trditev, da je epiduralna vzročno povezana z inštrumentalnimi izidi poroda; nekoč je bil osnovni argument motorična blokada, ki je danes z novimi pristopi ni več,
• možni zapleti (ki so redki): majhen padec pritiska, motnje pri uriniranju, ki so prehodne in niso nujno posledica epiduralne analgezije, glavobol, bolečine na mestu vboda, alergične reakcije, neuspešna blokada (v svetovni literaturi v 0,8 % primerov) in resni nevrološki zapleti zaradi poškodbe, krvavitve ali infekta, ki so izjemno redki (1 : 100 000–1 : 250 000).

SPINALNA ANALGEZIJA

Druga vrsta regionalne tehnike, ki se izvaja v istem prostoru in na podoben način kot epiduralna analgezija. Z zelo tanko iglo prodrejo v prostor s tekočino, ki obliva hrbtenjačo. Poseg je precej hiter, učinek je takojšnji, vendar se lahko aplicira le en odmerek (enkratni vbod), ki učinkuje približno dve uri (v nasprotju z epiduralno, pri kateri je postopek uvajanja in učinkovanja daljši, a se odmerki lahko dodajo po epiduralnem katetru).

KOMBINIRANA SPINALNO-EPIDURALNA ANALGEZIJA – CSE

Je kombinacija omenjenih regionalnih tehnik, spinalne in epiduralne. Izvaja se ob enem vbodu tako, da se skozi epiduralno iglo uvede spinalno (v spinalni prostor), po kateri dobi porodnica majhen odmerek lokalnega anestetika. Učinek je skoraj takojšnji. Po odstranitvi spinalne igle se skozi epiduralno iglo vstavi kateter v epiduralni prostor, po katerem se nadaljuje dovajanje anestetika. Prednost kombinacije je hiter učinek in manjša poraba anestetika z možnostjo analgezije do konca poroda.