prim. Darija Mateja Strah

Presejanje za Downov sindrom v prvem trimesečju z meritvijo nuhalne svetline je v svetu in pri nas že zavzelo mesto najpomembnejšega ultrazvočnega pregleda ploda. V zadnjih letih se pojavljajo novi kromosomski označevalci, ki jih poleg nuhalne svetline in nosne kosti dodatno ocenimo ali izmerimo: obrazni kot, prisotnost regurgitacije trikuspidalne zaklopke fetalnega srca ali ocena krivulje duktusa venosusa.

Pri oceni razvoja hrbtenice in nepravilnosti smo bili do sedaj v okviru omenjenega pregleda neuspešni, razlaga prim. Darija Strah, dr. med., specialistka ginekologije in porodništva. Rezultati objavljene raziskave 61.972 nosečnosti kažejo, da noben plod od 29, ki so imeli spino bifido-nepravilen razvoj hrbtenice s prizadetostjo hrbtenjače in ploda, ni bil diagnosticiran v času od 11. do 13. tedna nosečnosti.

Leta 2009 so svetovno znani strokovnjaki predstavili nov označevalec, ki bi lahko že v zgodnji nosečnosti napovedal možnost okvare hrbtenice in jo poimenovali intrakranialna svetlina.

Spina bifida (SB) se pojavlja v dveh oblikah – odprti in zaprti.

Zaprta oziroma okultna SB se pojavlja v približno 7 odstotkih, ostali delež predstavlja odprte nepravilnosti. Pogostnost je 1 : 1000, najvišja je v Walesu, najnižja na Japonskem, poznana dejavnika tveganja sta sladkorna bolezen in debelost. Stopnja ponovitve ob predhodni nosečnosti s SB znaša od 2 do 3 odstotke. Z uvedbo jemanja folne kisline preventivno pred in ob zanositvi se je pojavnost nepravilnosti razpolovila. Približno 10 odstotkov vseh plodov s SB je kromosomsko spremenjenih, večinoma gre za trisomije 13. in 18. kromosoma. SB so do osemdesetih let prejšnjega stoletja odkrivali s presejanjem določitve alfa fetoproteina iz materine krvi okoli 16. tedna nosečnosti, pri kliničnem sumu se je opravila amniocenteza z določitvijo alfa feto proteina in acetilholinesteraze iz plodovnice. Stopnja odkrivanja nepravilnosti na osnovi ultrazvočne preiskave je bila nizka.

Razvoj SB, pridružene nepravilnosti v drugem trimesečju ter izid nosečnosti

Pri skoraj vsakem primeru odprte SB je opazna Arnold-Chiari malformacija, ki naj bi nastala zaradi posledičnega odtekanja možganskega likvorja v amnijsko votlino, podtlaka v subarahnoidnem prostoru s premikom možganov navzdol, ob tem nastaja obstruktivni hidrocefalus. V drugem trimesečju se Arnold-Chiari malformacija ultrazvočno izrazi kot znak banane in limone. Leta 1986 je Nicolaides opisal najpomembnejša ultrazvočna označevalca, ki sta odločilno prispevala k visoki stopnji odkrivanja nepravilnosti samo z ultrazvočno preiskavo: omenjena znaka limone in banane, ki sta ponavadi prisotna v 50 do 90 odstotkih odprte SB. Ventrikulomegalija je pridružena v 80 odstotkih. V nadaljevanju nosečnosti se lahko razvije morebitna mikrocefalija, ki je od 16. do 32. tedna opazna v 40 odstotkih, po 32. tednu pa običajno ni več prisotna. Alfa fetoprotein seveda pri okultni SB ni prisoten in tudi intrakranialne strukture niso spremenjene, zato je diagnostika te oblike SB zelo težka in stanje večinoma neprepoznavno do rojstva.

Vloga diagnostike tako 2D kot 3D/4D-tehnik je že prepoznana kot dodaten diagnostični način spoznave stanja. Slikanje z MR ni dokazalo nikakršne dodatne vrednosti glede na ultrazvočno diagnostiko.Vaginalni porod kot način rojstva otroka s SB naj ne bi poslabšal stanja zaradi okvare glede na elektivni carski rez. Napoved kakovosti življenja je odvisna od višine okvare. Najboljša prognoza predstavlja nepravilnost v sakralnem delu. Takrat so ohranjene vse pomembne kognitivne funkcije otroka z nadzorom mehurja v približno 60 odstotkih. Drugače je pri lumbosakralnih nepravilnostih – viden je znaten upad kognitivnih funkcij ter slab, le okoli 7-odstotni nadzor mehurja.

Razvoj SB in pridružene nepravilnosti v prvem trimesečju

V zadnjih desetih letih se je po svetu močno razširilo ultrazvočno znanje in kakovostno nadzorovani ultrazvočni presejalni testi v prvem trimesečju za odkrivanje kromosomopatij in strukturnih nepravilnosti ploda. Angleški National Screening Comittee je že izdal uradno priporočilo, da naj bo ultrazvočno presejanje v prvem trimesečju, ki ga izvajamo že več kot desetletje tudi v Sloveniji, ponujeno prav vsaki nosečnici. Stopnja odkrivanja nepravilnosti živčevja pri presejanju v prvem trimesečju je zelo visoka pri stanjih, kot so: acrania, exencephalia, anecephalia, craniorachishisis, iniencephalia – v približno 45 odstotkih. Holoprosencephalia je bila odkrita v 23 odstotkih, odkrivanje SB in encephalocele pri npr. Meckel-Gruberjevem sindromu je znašalo le 16 odstotkov. Rezultati objavljene raziskave 61.972 nosečnosti, kjer so presejali zarodke z merjenem nuhalne svetline, kažejo, da noben plod od 29, ki so imeli SB, ni bil diagnosticiran v času od 11. do 13. tedna nosečnosti.

Embriologija živčevja

Iz ektoderma se razvije nevralna plošča, ki je osnova za nastanek živčnega sistema. Nevralna cev se zapre 22. do 28. dan embrionalnega razvoja. Iz njene zadebeljene stene nastanejo možgani in hrbtni mozeg, iz nevralnega kanala nastane centralni kanal in možganski ventrikli. Iz kranialnega dela nevralne cevi se v 4. tednu razvijejo trije možganski vezikli: prosencefalon (zasnova za možganski hemisferi in diencefalon – pons), embrionalni mezencefalon (zasnova za mezencefalon) in rhombencefalon (zasnova za pons, male možgane in podaljšan hrbtni mozeg). Možganski ventrikli nastanejo kot razširitev nevralnega kanala znotraj možganskih polobel. Tako nastaneta dva lateralna, tretji in četrti ventrikel. Komunikacija poteka preko interventrikularnega foramna od lateralnega do tretjega, tretji in četrti sta povezana preko možganskega akvedukta. Četrti ventrikel je povezan naprej s cisterno cerebelomedularis. Horioidni pleksus tvorijo ependimske celice, ki so strešje diencefalona ter ožiljen mezenhim, ki leži nad ependimskimi celicami. Ker se ožiljen mezenhim aktivno razmnožuje, nastane razvejen horioidni pleksus. Vgrezne se skozi strešje in vstran ter tako tvori horioidni pleksus tretjega, lateralnih in četrtega ventrikla. Embrionalna cerebrospinalna tekočina se začne tvoriti v 5. embrionalnem tednu.

Ultrazvočno vidne možganske strukture v 11. do 13. tednu nosečnosti

Pri ultrazvočni oceni osrednjega živčevja v 11.do 13. tednu nosečnosti lahko opazujemo falks, diencefalon – thalamus, mezencefalon, rhombencefalon – pons in podaljšano hrbtenjačo ter horioidni pleksus lateralnega in 4. ventrikla. Strešje 4. ventrikla tvori spodnji rob ponsa, dno tvori hiperehogeni horioidni pleksus. 4. ventrikel je hipoehogen, zato so ga Chaui, Benoit in Nicolaides poimenovali intrakranialna svetlina (IT). Ima nov pomen in torej predstavlja nov kromosomski označevalec. Prvič je bil predstavljen junija 2009 na 8. svetovnem kongresu fetalne medicine pri nas v Portorožu. Velikost se giba med 1,5 in 4 milimetri, vendar ga ne merimo. Pomembna je le prisotnost strukture z jasnima hiperehogenima mejama.

Pomen intrakranialne svetline

Nova dognanja pri opazovanju razvoja osrednjega živčevja torej kažejo, da je v 11. do 13. tednu 4. ventrikel – IT dobro ultrazvočno prepoznaven v midsagitalnem prerezu ploda, ki ga potrebujemo, da pravilno izmerimo nuhalno svetlino, ovrednotimo obstoj nosne kosti in izmerimo obrazni kot. Ocena razvoja osrednjega živčevja je tako mogoča na isti sliki, ki jo potrebujemo za dokumentacijo izmerjene nuhalne svetline. Tako ne potrebujemo veliko dodatnega časa za bolj natančno oceno plodovega razvoja, potrebujemo le kakovosten ultrazvočni aparat. Rezultati nakazujejo, da bi morda pri precejšnjem deležu otrok s SB že lahko zaznali odsoten 4. ventrikel in s tem napovedali bolezenski razvoj živčevja. Ob zaznavi, da je osrednje živčevje spremenjeno, je treba nosečnico podrobneje slediti tudi z vsemi novimi tehnikami prikaza plodove hrbtenice.

Slika 1: Ultrazvočno vidne embriološke strukture osrednjih možganov v prvem trimesečju.

S puščico so označene strukture, ki omejujejo četrti ventrikel – intrakranialno svetlino (foto: Darija Strah).