Avtorji Objave od prim. Darija Mateja Strah

prim. Darija Mateja Strah

Darija Strah

http://www.strah.si/si/

dr. med., specialistka ginekologije in porodništva, Diagnostični center Strah

Izvenmaternična nosečnost

Je nosečnost, ki se razvije izven maternične votline po navadi v jajcevodu. Po nekaj tednih se začne krvavitev, ki jo lahko spremljajo hude bolečine. Z rastjo oplojenega jajčeca se začne širiti jajcevod, ki lahko tudi poči.

Kakšni so simptomi

Simptomi se največkrat pojavijo zgodaj v nosečnosti v obliki  hudih bolečin v spodnjem delu trebuha in kot vaginalna krvavitev. Pojavi se prizadetost nosečnice: vrtoglavica, omotičnost, bledoličnost, potenje in povišan srčni utrip, nezavest ali celo šok, ki nastane kot posledica obilne krvavitve.

Možnosti za izvenmaternično zanositev so večje, ko je ženska prebolela pretekla vnetja notranjih rodil, ima endometriozo ali je bila operirana na jajčnikih, jajcevodih  v maternici ali na črevesju. Žensko s hudimi znaki splošne prizadetosti in vaginalno krvavitvijo morajo nujno takoj operirati in po navadi odstranijo jajcevod s plodom. Včasih so nosečnice zaradi hude krvavitve in prepozne zdravniške pomoči podlegle zaradi izkrvavitve.

Pomanjkanje plodovnice

Manjša ali pomembno majhna količina plodovnice nastane zaradi npr. prezgodnjega odpiranja materničnega vratu in posledičnega razpoka ovojev z odtekanjem, ki je redko. Tekočina (plodovnica) odteka nekaj dni ali tednov po amniocentezi.

Zakaj pride do pomenjkanja plodovnice

Vzrok je večinoma vnetje. Plodovi, ki zaostajajo v rasti in imajo v maternici slabe pogoje za rast do konca, imajo poleg premajhne teže tudi malo plodovnice, kar vodi v nepravilen razvoj pljuč. Plodovnico ocenjujemo z ultrazvočnimi preiskavami in ginekološkim pregledom ter s posebnimi testi.

Matične celice
Plodovnice

Kakšne so posledice

Premalo plodovnice v prvem trimesečju vodi v nepopravljive spremembe pljuč ter splav. V drugem trimesečju so lahko enako kot prej vzroki vnetje, prezgodnje odpiranje materničnega vratu z razpokom, invazivne preiskave. Nosečnico lahko hospitalizirajo in intenzivno nadzirajo stanje ploda. Lahko pride do prezgodnjega poroda s posledicami pri otroku, opisanimi zgoraj o prezgodnjem porodu.

V prvem trimesečju lahko stanje privede do usodnih posledic in sproži se spontani splav. Plod se lahko rodi prezgodaj za preživetje v drugem trimesečju. V tem primeru ne preživi. Pri zaostanku v rasti lahko v tretjem trimesečju zdravniki sprožijo prezgodnji porod z namenom rešiti plod.

Prezgodnji porod

Porod pred 37. tednom nosečnosti (približno 6 % vseh porodov). Poznamo različni vrsti prezgodnjega poroda: zelo zgodnji porod (od 24. do 32. tedna) in porod od 32. do 37. tedna nosečnosti. Popuščanje materničnega vratu se začne s prezgodnjim odpiranjem materničnega ustja ali razpokom plodovih ovojev, ki vodita v porod.

Do zgodnjih porodov prihaja pri ženskah z vnetji plodovih ovojev ali sistemsko infekcijo nosečnice. Nosečnice s preeklampsijo, kroničnim visokim krvnim tlakom, sladkorno boleznijo ali z boleznijo vezivnih tkiv, lahko rodijo prezgodaj.

Hude nepravilnosti ploda ali hud zaostanek v rasti vodi v prezgodnji porod. Dvoplodne nosečnosti se večinoma končajo nekaj tednov pred predvidenim dnevom poroda. Otroci, rojeni do 30. tedna, imajo manj možnosti za kakovostno preživetje brez posledic. Večinoma so pljuča nezrela. Nezrelost vodi v dihalno stisko in hude okužbe, ki lahko vodijo v kronične pljučne bolezni. Možen zaplet prezgodnjega poroda so lahko tudi možganske krvavitve s posledično motorično in senzorično prizadetostjo.

Prekinitev nosečnosti

Prekinitev nosečnosti

Splav je zaključek nosečnosti pred 22. tednom. Lahko je spontani, zadržani, snetno jajce, splav v teku, ponavljajoči se splav.

Kdaj in zakaj pride so splava

Najpogosteje pride do splava v začetku nosečnosti (v 80 % do desetega tedna). Vzroki so v približno 40 % v napaki dednega zapisa ploda. Pri oploditvi pride do nepravilnosti, ki običajno ni združljiva z življenjem. Takega splava ni moč preprečiti. Pomembno je zdravo življenje brez uživanja substanc, ki bi lahko škodile plodu, ne pijte alkohola, ne kadite, ukvarjajte se s športom, uživajte folno kislino, ki preprečuje razvoj določenih prirojenih nepravilnosti ploda.

V primeru splava, ki nastane zaradi prirojene nepravilnosti maternice (običajno gre za pregrado ali nepravilno obliko), pred ponovno zanositvijo svetujemo operativno popravo maternice. Pri ponavljajočih splavih (vsaj trije), morajo pri paru opraviti genetske preiskave obeh. Izključiti morajo tudi redke bolezni pri materi in jo ob ponovni zanositvi ustrezno zdraviti.

 

Najpogostejši zapleti v nosečnosti

Med nosečnostjo lahko pride do manjših ali večjih zapletov. V nadaljevanju smo izpostavili nekaj najpogostejših. V primeru zapletov se obrnite na svojega izbranega ginekologa, ki vam bom posredoval informacije in predpisal morebitno zdravljenje.

Gestacijski diabetes (nosečnostna sladkorna bolezen)

Pojav povišanega krvnega sladkorja, ki se pojavi v nosečnosti, in ni posledica že morebiti prisotne sladkorne bolezni pred nosečnostjo. Zdrav način življenja, s pravilno prehrano – šest obrokov, trije manjši in trije glavni s kontrolo glikemičnega indeksa hrane oziroma sladkorno dieto. Redno spremljanje krvnega sladkorja, tlaka in urina.

Poostreno ultrazvočno sledenje plodovega stanja in rasti ter morebitnih strukturnih nepravilnosti ploda, kot posledica obolenja.

Fizična aktivnost po vsakem obroku zelo pomaga pri zniževanju glukoze v krvi. Pogosto pride zaradi velikega ploda (teža običajno preko 4000 g) do zastoja poroda in težke ekstrakcije otroka.

Preeklampsija

Je zaplet povišanega krvnega tlaka, pojava beljakovin v urinu in zatekanja nosečnice. Nastane kot posledica nepravilne placentacije, arterijske kronične hipertenzije in kroničnih bolezni ledvic. Nastane pri nekaj odstotkih nosečnic.

Bolezen je pogostejša pri zelo mladih ali starejših nosečnicah, pomembna je tudi prekomerna prehranjenost in povišane maščobe v krvi. Nosečnice z družinsko anamnezo jo imajo pogosteje. Zdravljenje poteka z zniževanjem krvnega tlaka, preprečevanjem zapletov zaradi slabšega delovanja ledvic in s strogim nadzorom.

Po porodu preklampsija po navadi izzveni brez trajnih posledic za žensko. Rojeni otroci imajo pogosteje dihalno stisko in posledice nedonošenosti, če morajo nosečnost prekiniti prezgodaj zaradi nevarnosti za preživetje nosečnice. Po porodu spremljamo krvni tlak porodnice ter delovanje organov (jetra, ledvice).

Predležeča posteljica

Nepravilna lega posteljice, ki po 28. tednu nosečnosti še vedno prekriva maternično ustje. V nosečnosti (po navadi tretje trimesečje) pride do nenadne, lahko tudi obilne sveže krvavitve, ki je lahko usodna za plod, tudi nosečnica izgubi pomembno količino krvi.

Poznamo popolno predležečo posteljico placento previo totalis (posteljica popolnoma prekriva ustje maternice) in delno placento previo (posteljica le delno prekriva ustje maternice), marginalno placento previo (posteljica se nahaja blizu ustja, vendar ga ne prekriva) ter nizko ležečo posteljico oziroma nizko posteljico.

Pri nenadnem odluščenju pride do hude krvavitve pred ali med porodom. Najbolj nevaren je znak delnega odluščenja, ki se kaže kot sveža krvavitev iz nožnice brez bolečin. V nekaterih primerih nižje ležečo posteljico najdemo pri nosečnicah po carskem rezu ali po več posegih čiščenja maternice zaradi različnih vzrokov (abrazija).

Ultrazvočna preiskava v nosečnosti lahko natančno opredeli lego posteljice in tudi izstopišče popkovine. V primeru placente previe totalis se odločijo za dokončanje nosečnosti s carskim rezom. Po vaginalnih porodih z delno placento previo lahko prihaja do večjih krvavitev.

Ultrazvok nosečnosti v 2. trimesečju

V drugem trimesečju bo nosečnici ginekolog opravil morfološko oceno ter po potrebi naročil dodatne posebne preizkave. Ultrazvok nosečnosti se opravi od 18. do 23. tedna nosečnosti.

Morfologija ploda

Z morfološko preiskavo ploda ginekolog oceni razvoj vseh organov in preveri, ali je prisoten kak sumljiv znak za kromosomske nepravilnosti. Nepravilnosti se najpogosteje pojavijo na sečilih, lahko pride do srčne, obrazne, prebavne in mišično-kostne nepravilnosti. Z morfološko preiskavo ginekolog natančno pregleda plod in oceni glavo in možgane, hrbtenico, obraz, prsni koš in srce, trebuh s prebavili in sečila, noge in roke, spol ploda, popkovnico, plodovnico in posteljico.

Ocena srca je najpomembnejši del preiskave. V primeru, da je prišlo do nepravilnega razvoja, lahko hitreje ukrepajo in po potrebi tudi zdravijo, kar omogoči boljše preživetje otrok s pomembnimi srčnimi napakami. V tem primeru se nosečnico pogosteje ultrazvočno spremlja. Priporočeni čas za pregled je od 18. do 23. tedna nosečnosti.

3D morfološka ocena ploda v drugem trimesečju: podplatki so dolgi 4–5 cm in 3D ocena obraza – ni vidnih nepravilnosti3D morfološka ocena ploda v drugem trimesečju: podplatki so dolgi 4–5 cm in 3D ocena obraza – ni vidnih nepravilnosti

3D ocena plodove hrbtenice v drugem trimesečju (levo) ter spolovilo deklice (desno).

3D ocena plodove hrbtenice v drugem trimesečju (levo) ter spolovilo deklice (desno).

Ocena morebitnega prezgodnjega poroda

Posebna preiskava je vaginalen ultrazvočni pregled za oceno ogroženosti morebitnega prezgodnjega poroda. Ginekolog izmeri dolžino materičnega vratu in opazuje, ali je ustje zaprto in dovolj dolgo. V primeru izmerjenega krajšega vratu se nosečnico zelo natančno spremlja, da do prezgodnjega poroda le ne bi prišlo.

Specializirani ultrazvočni pregledi lahko vključujejo natančno morfološko oceno plodovega srca – ehokardiografijo, oceno pretokov v žilah ploda, popkovničnih žilah in žilju maternice s t. i. barvnim Dopplerjem in po potrebi biofizikalni profil, kadar zdravnik opaža sumljive znake. Subspecialist za ultrazvok v nosečnosti bo morda uporabil tudi novejše tehnologije, kot je 3D/4D ultrazvok.

Morfološka ocena plodovega srca s pomočjo barvnega Dopplerja

Morfološka ocena plodovega srca s pomočjo barvnega Dopplerja

Slika12_OcenapretokovOcena pretokov

Intrakranialna svetlina

Presejanje za Downov sindrom v prvem trimesečju z meritvijo nuhalne svetline je v svetu in pri nas že zavzelo mesto najpomembnejšega ultrazvočnega pregleda ploda. V zadnjih letih se pojavljajo novi kromosomski označevalci, ki jih poleg nuhalne svetline in nosne kosti dodatno ocenimo ali izmerimo: obrazni kot, prisotnost regurgitacije trikuspidalne zaklopke fetalnega srca ali ocena krivulje duktusa venosusa.

Pri oceni razvoja hrbtenice in nepravilnosti smo bili do sedaj v okviru omenjenega pregleda neuspešni, razlaga prim. Darija Strah, dr. med., specialistka ginekologije in porodništva. Rezultati objavljene raziskave 61.972 nosečnosti kažejo, da noben plod od 29, ki so imeli spino bifido-nepravilen razvoj hrbtenice s prizadetostjo hrbtenjače in ploda, ni bil diagnosticiran v času od 11. do 13. tedna nosečnosti.

Leta 2009 so svetovno znani strokovnjaki predstavili nov označevalec, ki bi lahko že v zgodnji nosečnosti napovedal možnost okvare hrbtenice in jo poimenovali intrakranialna svetlina.

 

Spina bifida (SB) se pojavlja v dveh oblikah – odprti in zaprti.

Zaprta oziroma okultna SB se pojavlja v približno 7 odstotkih, ostali delež predstavlja odprte nepravilnosti. Pogostnost je 1 : 1000, najvišja je v Walesu, najnižja na Japonskem, poznana dejavnika tveganja sta sladkorna bolezen in debelost. Stopnja ponovitve ob predhodni nosečnosti s SB znaša od 2 do 3 odstotke. Z uvedbo jemanja folne kisline preventivno pred in ob zanositvi se je pojavnost nepravilnosti razpolovila. Približno 10 odstotkov vseh plodov s SB je kromosomsko spremenjenih, večinoma gre za trisomije 13. in 18. kromosoma. SB so do osemdesetih let prejšnjega stoletja odkrivali s presejanjem določitve alfa fetoproteina iz materine krvi okoli 16. tedna nosečnosti, pri kliničnem sumu se je opravila amniocenteza z določitvijo alfa feto proteina in acetilholinesteraze iz plodovnice. Stopnja odkrivanja nepravilnosti na osnovi ultrazvočne preiskave je bila nizka.

 

Razvoj SB, pridružene nepravilnosti v drugem trimesečju ter izid nosečnosti

Pri skoraj vsakem primeru odprte SB je opazna Arnold-Chiari malformacija, ki naj bi nastala zaradi posledičnega odtekanja možganskega likvorja v amnijsko votlino, podtlaka v subarahnoidnem prostoru s premikom možganov navzdol, ob tem nastaja obstruktivni hidrocefalus. V drugem trimesečju se Arnold-Chiari malformacija ultrazvočno izrazi kot znak banane in limone. Leta 1986 je Nicolaides opisal najpomembnejša ultrazvočna označevalca, ki sta odločilno prispevala k visoki stopnji odkrivanja nepravilnosti samo z ultrazvočno preiskavo: omenjena znaka limone in banane, ki sta ponavadi prisotna v 50 do 90 odstotkih odprte SB. Ventrikulomegalija je pridružena v 80 odstotkih. V nadaljevanju nosečnosti se lahko razvije morebitna mikrocefalija, ki je od 16. do 32. tedna opazna v 40 odstotkih, po 32. tednu pa običajno ni več prisotna. Alfa fetoprotein seveda pri okultni SB ni prisoten in tudi intrakranialne strukture niso spremenjene, zato je diagnostika te oblike SB zelo težka in stanje večinoma neprepoznavno do rojstva.

Vloga diagnostike tako 2D kot 3D/4D-tehnik je že prepoznana kot dodaten diagnostični način spoznave stanja. Slikanje z MR ni dokazalo nikakršne dodatne vrednosti glede na ultrazvočno diagnostiko.Vaginalni porod kot način rojstva otroka s SB naj ne bi poslabšal stanja zaradi okvare glede na elektivni carski rez. Napoved kakovosti življenja je odvisna od višine okvare. Najboljša prognoza predstavlja nepravilnost v sakralnem delu. Takrat so ohranjene vse pomembne kognitivne funkcije otroka z nadzorom mehurja v približno 60 odstotkih. Drugače je pri lumbosakralnih nepravilnostih – viden je znaten upad kognitivnih funkcij ter slab, le okoli 7-odstotni nadzor mehurja.

 

Razvoj SB in pridružene nepravilnosti v prvem trimesečju

V zadnjih desetih letih se je po svetu močno razširilo ultrazvočno znanje in kakovostno nadzorovani ultrazvočni presejalni testi v prvem trimesečju za odkrivanje kromosomopatij in strukturnih nepravilnosti ploda. Angleški National Screening Comittee je že izdal uradno priporočilo, da naj bo ultrazvočno presejanje v prvem trimesečju, ki ga izvajamo že več kot desetletje tudi v Sloveniji, ponujeno prav vsaki nosečnici. Stopnja odkrivanja nepravilnosti živčevja pri presejanju v prvem trimesečju je zelo visoka pri stanjih, kot so: acrania, exencephalia, anecephalia, craniorachishisis, iniencephalia – v približno 45 odstotkih. Holoprosencephalia je bila odkrita v 23 odstotkih, odkrivanje SB in encephalocele pri npr. Meckel-Gruberjevem sindromu je znašalo le 16 odstotkov. Rezultati objavljene raziskave 61.972 nosečnosti, kjer so presejali zarodke z merjenem nuhalne svetline, kažejo, da noben plod od 29, ki so imeli SB, ni bil diagnosticiran v času od 11. do 13. tedna nosečnosti.

 

Embriologija živčevja

Iz ektoderma se razvije nevralna plošča, ki je osnova za nastanek živčnega sistema. Nevralna cev se zapre 22. do 28. dan embrionalnega razvoja. Iz njene zadebeljene stene nastanejo možgani in hrbtni mozeg, iz nevralnega kanala nastane centralni kanal in možganski ventrikli. Iz kranialnega dela nevralne cevi se v 4. tednu razvijejo trije možganski vezikli: prosencefalon (zasnova za možganski hemisferi in diencefalon – pons), embrionalni mezencefalon (zasnova za mezencefalon) in rhombencefalon (zasnova za pons, male možgane in podaljšan hrbtni mozeg). Možganski ventrikli nastanejo kot razširitev nevralnega kanala znotraj možganskih polobel. Tako nastaneta dva lateralna, tretji in četrti ventrikel. Komunikacija poteka preko interventrikularnega foramna od lateralnega do tretjega, tretji in četrti sta povezana preko možganskega akvedukta. Četrti ventrikel je povezan naprej s cisterno cerebelomedularis. Horioidni pleksus tvorijo ependimske celice, ki so strešje diencefalona ter ožiljen mezenhim, ki leži nad ependimskimi celicami. Ker se ožiljen mezenhim aktivno razmnožuje, nastane razvejen horioidni pleksus. Vgrezne se skozi strešje in vstran ter tako tvori horioidni pleksus tretjega, lateralnih in četrtega ventrikla. Embrionalna cerebrospinalna tekočina se začne tvoriti v 5. embrionalnem tednu.

 

Ultrazvočno vidne možganske strukture v 11. do 13. tednu nosečnosti

Pri ultrazvočni oceni osrednjega živčevja v 11.do 13. tednu nosečnosti lahko opazujemo falks, diencefalon – thalamus, mezencefalon, rhombencefalon – pons in podaljšano hrbtenjačo ter horioidni pleksus lateralnega in 4. ventrikla. Strešje 4. ventrikla tvori spodnji rob ponsa, dno tvori hiperehogeni horioidni pleksus. 4. ventrikel je hipoehogen, zato so ga Chaui, Benoit in Nicolaides poimenovali intrakranialna svetlina (IT). Ima nov pomen in torej predstavlja nov kromosomski označevalec. Prvič je bil predstavljen junija 2009 na 8. svetovnem kongresu fetalne medicine pri nas v Portorožu. Velikost se giba med 1,5 in 4 milimetri, vendar ga ne merimo. Pomembna je le prisotnost strukture z jasnima hiperehogenima mejama.

 

Pomen intrakranialne svetline

Nova dognanja pri opazovanju razvoja osrednjega živčevja torej kažejo, da je v 11. do 13. tednu 4. ventrikel – IT dobro ultrazvočno prepoznaven v midsagitalnem prerezu ploda, ki ga potrebujemo, da pravilno izmerimo nuhalno svetlino, ovrednotimo obstoj nosne kosti in izmerimo obrazni kot. Ocena razvoja osrednjega živčevja je tako mogoča na isti sliki, ki jo potrebujemo za dokumentacijo izmerjene nuhalne svetline. Tako ne potrebujemo veliko dodatnega časa za bolj natančno oceno plodovega razvoja, potrebujemo le kakovosten ultrazvočni aparat. Rezultati nakazujejo, da bi morda pri precejšnjem deležu otrok s SB že lahko zaznali odsoten 4. ventrikel in s tem napovedali bolezenski razvoj živčevja. Ob zaznavi, da je osrednje živčevje spremenjeno, je treba nosečnico podrobneje slediti tudi z vsemi novimi tehnikami prikaza plodove hrbtenice.

Intrakranialne svetlina, foto Darija Strah
Intrakranialne svetlina, foto Darija Strah

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Slika 1: Ultrazvočno vidne embriološke strukture osrednjih možganov v prvem trimesečju.

S puščico so označene strukture, ki omejujejo četrti ventrikel – intrakranialno svetlino (foto: Darija Strah).

 

Poporodni krči

Matere, ki so rodile s carskim rezom, imajo prav tako kot ostale mame poporodno čiščo ter bolj ali manj izrazite krče maternice. Pri nekaterih se lahko pojavijo poporodni krči.

Da bi se maternica po porodu zagotovo skrčila, prejmemo ženske tako po vaginalnem porodu kot tudi po carskem rezu zdravilo za čim boljše krčenje maternice. S tem se izognemo večjim krvavitvam in preveliki izgubi krvi po porodu.

Maternico potem kontroliramo vsak dan do odhoda mamice domov, saj se mora pravilno skrčiti. Krči včasih bolijo, večinoma pa so blagi in minejo v nekaj tednih po porodu.